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张大发举着当年参保人员的就医凭证——医保蓝本,讲述着当年的故事

医保蓝本下面为社保卡样卡

参保人员的两代就医凭证:医保蓝本和社保卡

张大发,一位头发斑白的七旬老人,从参加工作就跟医疗保险结下不解之缘,因为其工作履历无一不和“医保”紧密联系:北京市人力社保局医疗保险处处长、协助分管医疗保险处的副巡视员、退休后又任北京市医保协会会长……

应该说,他是北京医疗保险改革40年来最权威的见证者。从劳保医疗到职工基本养老保险、从市民卡到医保蓝本、从等待期长达几个月的手工报销到及时兑付的社会保障卡……

作为这些政策直接决策者中的一员,张大发亲历了北京医保模式的建立、发展、完善。

搭建基本医疗保险框架

从清欠“白条”开始

张大发说,上世纪90年代的时候,职工医保报销并没有实现统筹,都是各自单位为主体,效益好的能及时报销,效益不好的就打“白条”——欠着,什么时候有钱了再报销。到了1995年的时候,建立了市属和区属企业的大病统筹,这才解决了得大病、住院报销的问题。

而最重要的转折点发生在2001年。张大发说,《北京市基本医疗保险规定》印发,标志着企业职工大病统筹过渡到基本医疗保险的框架搭成,在国家住院统筹的基础上,同时建立了门诊统筹,即门诊报销制度。“这算是北京医保特色吧!”张大发说,“当时在确定筹资比例时,也跟财政部、劳动保障部等多次磨合,最终确定基本医保费单位9%、个人2%以及大额医疗互助费用人单位1%,个人按每月3元来缴纳。而这里的大额医疗互助资金就用于支付门诊的报销。”

基本医疗保险制度建立起来之后,第一件要做的事情就是清欠拖欠的医疗费。“当时几十万职工,手里拿着的拖欠医疗费的‘白条’有10多个亿,市委市政府是明令旧账不能带入新制度,要求三年之内要清欠。”张大发回忆说,当时做的就是一家一家去企业清理“白条”,联合其主管部门敦促企业拿出计划、按期清欠。“最终真的是在三年内还清了旧账,好多老职工在拿到报销款时都激动得哭了。”

医保蓝本医保存折

竟是临时替代品

说起医保报销,不得不提到医保手册,当时俗称医保“蓝本”。而在张大发的讲述中,这个伴随着我们10年的就诊必需品,竟然是件临时替代品。

原来,在2001年,《北京市基本医疗保险规定》同期的新事物还包括在当时被称为“市民卡”的。“实际上当时市民卡的角色就相当于现在的社保卡,但它的寿命很短,只存在了几个月。”张大发说,当时的设想就是医保个人账户的钱会存入市民卡,参保职工就诊拿着市民卡结算。“最初发行了2万张,在老西城、老宣武试点,结果就被媒体报道为‘市民卡、卡市民’!”

张大发当时就带人去医院看,结果积水潭医院、友谊医院等都出现排长队现象,一个人结算怎么着也得10多分钟,“这才是2万张,如果将近100万的企业参保职工都进来,有点儿无法想象。”张大发说。于是,各部门马上讨论,决定暂停使用。于是,发行医保蓝本、医保存折被当成补救方案提了出来。“这一用,蓝本就用了十年,而医保存折沿袭至今。”

2001年4月1日,医保蓝本正式启用。“当时社保中心统一配备专用打印机,用带齿孔的打印纸,这第一页有参保人基本信息的,都是打印出来的,打印好撕下齿孔贴上,再贴照片、盖钢印,当时是全体总动员,做这一件事。”

问其市民卡为何会夭折,张大发指出,当时的设计部门想象的市民卡功能太强大,甚至都包括指纹识别、人脸识别等,而当时信息技术的发展还不够强大、各医院的信息系统建设也跟不上。“当时的技术设想,现在在社保卡上都实现了,还是当时的整体技术环境不够成熟。”

社保卡神奇一刷

就诊结算变秒级

职工的基本医疗保险经过近10年的发展,无论从保障待遇还是保障人群,都有了很大的完善。而一度“搁浅”的刷卡结算重新被提上议程,张大发说:“你们北青报还真是功不可没!”

原来,2007年,《北京青年报》报道了这样一篇文章:一位海淀区的退休老太太,患有慢性病,每月要拿出两三千元来垫付医药费,这对当时只有三四千元的退休金来讲,负担很重。而因为需要手工报销,通常要三个月甚至半年之后才能拿到报销款,“医保制度这么好,报销水平也挺高的,但是为什么必须垫付呢?为什么不能直接结算呢!”老太太很无奈地说。


正是这样一篇文章,引发了市政府的重视。“这种呼声确实具有普遍性。市政府于是下令,好事不能只做一半,不管原来社保卡是谁在办,现在就交由你们来办。”张大发回忆说,就这样,开发社保卡的重任落到当时的劳动保障局手里。

而有了市民卡的前车之鉴,“社保卡的推出真的像是在做一个工程,从2007年启动到2010年全市推行,历时了两年有余,经历了方案设计、系统建设、医院验收、内部测试、试点运行、正式上线等几个阶段,真没睡过一个好觉。”张大发说。

张大发指着手中的老照片,“这是我们在社保卡工程指挥部里开调度会。按照在建工程标准,每周开一次调度会,我是主持者,像应用、安全开发商、工程监理、北京银行等全都在,排工期、倒计时、听取上周目标完成情况、制订下周目标、解决疑难等等。我记着的调度会就有50余次,专业技术研讨会150余次。”

除了开会,张大发也没少跑西城区的大医院,像人民医院、北大医院、积水潭医院,都是他组织专门调查、蹲守的点儿。“就是要精算每天的门诊量有多大,不用社保卡挂号需要多长时间,用了社保卡要控制在多长时间等等。”

张大发又指着印有多张社保卡的老照片说:“这就是我们的样卡,看到这上边的各种数据了吗?边际、字体的间隔、印章的位置、国徽的大小等等,都是严格按照这样的尺寸来制作的。我们也是拿着这些样卡,在各大医院进行刷卡实时结算的测试、验收的。”

张大发举例说,比如对宣武医院进行社保卡实时结算工程的验收时,就故意让医生超量开药或重复开药,来测试系统是否会自动进行“此种药开药量已经超过14天,请调整”“两种药品有重复,请调整”的字样。如果强行开药,是否超出医保规定部分就变成全额自费等等。“不光要测试能否挂号,还要测试能否在结算时费用分割清楚无误,同时还要避免超量开药或重复开药。”

让张大发记忆深刻的还有社保卡的信息采集上,“当时身份证系统并未开放,但考虑到如果单独进行信息采集,将是个社会大工程,而身份证系统里的照片比较标准、信息也比较规范,于是专门去了两次市公安局,以商量社保卡能否借助身份证的系统进行信息采集、比对,最终达成了共识。所以当社保卡下发时,准确率很高,没有出现张冠李戴,看似风平浪静,实际上我们下了很大气力。”

2009年7月,石景山率先进行了社保卡的试点,系统运行平稳,就医流程通畅,费用分割准确,就诊秩序井然,群众非常满意。张大发松了一口气。紧接着,西城再试,依然顺畅。

2010年,社保卡全市推行,真真儿的神奇一刷,结束了之前手工报销一等少则三月多则半年的历史,十几秒内完成结算。再之后,医保蓝本彻底“退休”。从医保报销的手工管理变成数据管理,社保卡的“神奇一刷”,实现了一个大的跨越。

张大发说,从2001年建立起职工基本医疗保险制度以来,北京医保发展到现在,已经实现了人群的全覆盖。同时,参保人员所享待遇也越来越高,从门诊报销50%到70%再到社区就诊的90%;从住院报销封顶线17万元到30万元;门诊特殊病范围从最初的3种扩充到了11种……“参保人员的获得感是满满的。”

对话

“对新组建的医疗保障局充满期待”

对话人:北京市医保协会会长张大发

北青报:在此次机构改革中,医疗保障局全新亮相,您对此有何看法?

张大发:我是很有信心、充满期待。国家的医疗保障局已经组建完成,市里的也正式挂牌。将有关医保的方方面面整合在一起,由专门的机构、专门的人员去统一管理,医保的发展必将更加完善。

北青报:您作为一个老医保人,觉得下一步医保应该在哪个方向上下大力气?

张大发:一个是要在基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助这三个方面如何更协调的组合发展上下功夫;一个是要加强医保方面法制化建设;还有就是要加强信息化的建设。

北青报:如何理解医保法制化建设呢?

张大发:拿最近的例子来说,沈阳的两家医院被曝诊断是假的、病人是演的,为此,国家医保局开始雷霆重击欺诈骗保行为,还公布了举报电话。但在地方实际监察医保骗保行为时,因为没有相应的立法支撑,有些处境尴尬。像上海、天津等地就有专门的医保方面的监管条例,上海还建立了专门的医疗保险监督所。但在北京,可能有的处置方式也就是罚款、封卡,封卡也只是改变报销方式,从实时结算到一年一次手工报销,这样就使得违法成本过低。所以,我呼吁要加强医保法制化建设,将相关处罚程序、机制明确出来。

北青报:您提到的信息化建设又包括哪些呢?

张大发:比如医嘱共享系统。将不同医院的看病记录实现共享,一是有利于看好病,二也是杜绝重复开药、超量开药、过度服务一种最源头的方式。

本版文/本报记者 解丽

本版摄影/本报记者 郝羿

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