糖尿病视网膜病变,要怎么防治?专家共识请参考

感谢李晓星主任大会主席,邀请我参加第8届糖尿病共同照护论坛哈尔滨站的会议。今天我和大家一起分享糖尿病性视网膜病变防治的专家共识。我们看看糖尿病视网膜病变的专家共识,18版的14年就开始有了,17年也有,那么18版应该是比较新的了。

王力教授

那么我们看看我们2型糖尿病流行病学的情况,这是我们中国抽样式17万287例,发病年龄我们看一下,年轻人40岁以下的患病率,可以高达5.9%,而且新诊断的患病率我们看的还是多的6.9%,男性是7.7%,女性是6.1%,既往的已知的糖尿病患病率是4.0%,男性是3.9%,女性是4.1%。那么中国成人糖尿病患病率是10.9%,男性其中占11.7%,女性是10.2%,这是总的。那么我们看看二型糖尿病的流行病学的情况,有三个指标,一个是糖尿病的知晓率,一个是治疗率,还有控制率。13年和10年比,这三个率我们看一下有什么变化。

我们看到不论是知晓率、治疗率还控制率,13年比10年比都有一定程度的提高,这和我们学会的建设、推广、普及和知识的传播都有关系。那么糖尿病眼部的并发症,涉及到眼睛并发症,糖尿病视网膜病只是其中之一,像白内障、麻痹性斜视,还有神经病变屈光不正,虹膜病变,新生性血管性青光眼,都属于糖尿病眼部并发症范畴。那么糖尿病视网膜病变是成年人中可预防性失明的最常见的原因,我们现在有三大致盲原因,其中视网病变是其中之一。

那么我们看看糖尿病视网病流行病学的情况,2型糖尿病患者中,在中国大陆糖尿病人群视网病变患病率是23%,其中非增殖期是19.1%,增殖期视网膜病变也是比较重的了,占2.8%,农村高于城市,北方高于南方和东部,台湾地区的患病率是占35%,香港地区是18.2%。另外病史如果大于20年,我们看糖尿病视网视病变患病率明显增加,1型糖尿病是99%,2型是60%。那么为什么这么高的糖尿病视网膜病变的患病率呢?有患者方面的原因,患者方面原因,因为30~50%的糖尿病人从来不做眼科检查,所以和我们现在医院的设置,因为糖尿病患者都到内分泌科,他眼睛没有毛病,他不去眼科,内分泌科医生如果没有这意识,当然就不会建议患者做眼科检查。

眼科的医生遇到都是眼睛确实看不到东西了,有问题的时候他才去。第二部分就是30%的无症状患者,这个已经都有视网膜病变,但是患者因为没有症状,所以说他就不去到医院看。这样就导致了诊断延迟,治疗延迟,当然了患病率是盲率都会增加。我们绝大多数患者都是这样认知。就是说我看眼睛必须我眼睛感觉看不清楚的模糊的时候再去看,如果是眼睛看东西都很清晰,你让我去做眼科检查,我非常不情愿。他以这个能不能看清有没有症状作,为判断自己眼睛有没有毛病的一个标准,说这样也导致了很多无症状患者的延误了诊治。第三个就是每年定期做眼科检查人是不足,有几方面,一是患者本身没有这个意识,他并不了解眼睛检查的重要性,还有我们的接诊医生,我们内科医生本身这方面的认知也不足。医生方面的责任,我刚才也提到我们的眼科和内科医生的责任知识技术不够,缺乏对视网病变了解,眼科医生对糖尿病不是很清楚,内科医生对眼科的知识不是很清楚。所以说现在很多糖尿病足,糖尿病眼病,其实都涉及到一个多学科的叫mdt科间协作,科间合作,所以说科室合作,在高水平的糖尿病并发症治疗当中非常重要。

所以说我们在工作当中,如果我们给这个病人积极的建议和正确的指导,让他们能够得到及时的检查和治疗,他们眼睛得防盲改善,他们生活质量非常重要。还有最后一个方面,就是我们的经济水平还不发达,老百姓的支付能力还不够。实际上现在医保已经把眼底我们的免散瞳眼底筛查费用降得很低了,但是很多糖尿病人不知道,他们以很多人认为眼睛检查一定是散瞳,非常痛苦非常不舒服,实际上现在免散瞳眼底照相机非常简单,几秒钟就解决问题,很快诊断就出来了。所以说患者一点不痛,一点不麻烦,费用也很便宜,90块钱就能做下来。但是这需要医生进行推广,让患者知道。那么我们再看一下糖尿病视网膜病变的危险因素都有哪些,有很多循证医学,像我们著名的DCCT UKBDS都已经证实血糖高是糖尿病视网膜病变的危险因素,血压又UKBDS也证明了是危险因素。

糖尿病的病程像DECT,也证实了糖尿病视网膜病变正相关的,包括我们的血脂、妊娠、肾病、肥胖、遗传都是视网膜病变的风险因素,那么怎么办?预防糖尿病视网病变最好的办法就是预防,怎么预防?预防就是早期,因为早期视网膜并没有症状,所以我们就要做最好的方法就是叫早期筛查,早期诊断、早期治疗。

说我们科室现在所有新诊断2型糖尿病住院患者,我们都在科室进行眼底得免散瞳的早期筛查。第三就是说对糖尿病视网病变已经诊断的,我们要建议到专科随诊。现在已经证实,如果我们早期筛查、早期诊断、早期治疗,可以使90%的患者避免视力严重下降。我们再看糖尿病视网膜病变筛查的方法,传统的眼底镜检查包括直接眼底镜,间接眼底经裂隙灯的检查。

第二个就是我们说眼科的诊断糖尿病视网膜病变的金标准,就是眼底照相技术叫荧光造影,这目前还是糖尿病视网病变的诊断金标准。第三个就是我们属于普查筛查的方法,就利用免散瞳眼底照相技术,来筛查糖尿病血管病变,具有较好的灵敏度和特异度,因为现在像素越来越高,非常清晰,诊断的门槛对检查医务人员的技术的要求也越来越低。那么筛查的时机是什么?

澳大利亚和加拿大指南对1型糖尿病,我们的青春期前诊断性糖尿病,在青春期后进行筛查,英国指南建议,12岁开始筛查,美国和加拿大推荐的在青春之前,诊断糖病的患者,应该在诊断3~5年就要进行筛查眼底。我们国家怎么规定的?是青春期前或青春期诊断1型糖尿病的,建议12岁后开始眼底筛查。那么青春期后诊断的1型糖尿病的,一般是5年以后进行第一次眼底筛查对于2型糖尿病的要求就是,建议在确诊以后马上进行眼底的一个检查。

已确诊的糖尿病患者,在妊娠期间,它容易视网膜病变发生进展。由于计划妊娠和妊娠,就是在备孕阶段和在妊娠早期,就要进行一个全面的眼科检查。另外妊娠期确诊糖尿病,一般发生视网膜病变风险不高,说没必要进行眼底主要诊,就是以前就确诊的。

那么糖尿病视网膜病和糖尿病肾病的关系非常密切,我们2型糖尿病诊断糖尿病肾病的时候,一定要查查眼底有没有视网病变,因为它们都属于微血管病变。那么筛查的频率怎么掌握?1型糖尿病患者,开始筛查,是建议每年复查一次,2型糖尿病患者,患者无视网膜病变的,推荐每到一两年检查一次,若已经出现视网膜病变的就要缩短间隔时间。比如说轻度的增殖期视网病变,建议每年一次,中度的非增殖期视网膜病变3~6个月,重度的非增殖期视网膜病变和增殖期视网膜病变,视网病变患者因为三个月一次,糖尿病患者在妊娠后建议和妊娠各期早中晚,还有产后一年内,要监测视网膜病变程度的变化,如果视网膜病变进展了,就要以交由眼科医生进行处理。

还有一个要强调就是转诊的问题,因为我们糖尿病的患者多数都是在我们内分泌科医生治疗,那么现在筛查也是在内分泌科发现的。那么这就面临一个问题,内分泌科医生什么情况下要把糖尿病患者转诊到眼科进行专科的诊治治疗,这也很是预防失明的一个重要的环节。那么英国怎么规定,英国诊断只要确诊了,增殖期视网膜病变。你应该及时的去转诊,如果是延迟到两年以上治疗,他愈后不良及严重视力就明确的有这种相关性。

那么我们看看转诊的指针和推荐时间的节点,像无糖尿病、视网病变、轻度非增值期视网病变。无黄斑水肿。要一年之内到眼科诊查,若患者出现中度的非增值期视网病变,非累及黄斑中心凹的黄斑水肿,要于3~6个月内到眼科去诊查,重度的非增值期视网病变和增值期视网病变,非累及黄斑中心凹的黄斑水肿,要立即到眼科诊查。如果发现以下情况,我们应该当天就要急诊转至眼科就诊一下。我在门诊经常换人,说为什么来看病来了,突然眼睛看不着,因为我是糖尿病,所以到你们这来,他遇到很多这样患者。所以你要遇到这样患者,还有视网膜脱离,都会出现视力的丧失,视力的改变,你一定要高度警觉,要求当天就要转到眼科。

那么我们再看看国家卫计委有关分级诊疗的问题,和双向转诊的问题,我们内容要求它基层卫生医疗机构的全科医生,和医院内科医生或内分泌科医生,要与眼科一起组成综合的医疗服务团队,要进行一个互相的合作,构建内科眼科的双向转诊和分级诊疗,达到我们这糖尿病视网病变的有效防护。我们看看这也有几个标准,就糖尿病肾病、或者眼底大致正常,像这种情况下的建议控制血糖,在基层以定期随访就可以了。如果是发现眼底有问题,那么基层医疗机构它不具备筛查能力,就可以转到二级以上医院或专科医院进行诊治。

如果是眼科资源匮乏,还有比较复杂的,就要转到综合医院和专科医院。患者在眼科医院明确的诊断并已经制定了方案,你可以比较稳定,不需要激光治疗的,这样病人就可以在基层医疗机构或二级以上机构进行定期随诊,如果糖尿病患者病情加重或出现了急性并发症,还需要胰岛素治疗,应该转到二级以上综合医院或内分泌科进行诊治。这是一个转诊的流程图,跟我刚才讲的一样,我就不再详细说了。再就是我们讲讲糖尿病视网病临床表现诊断和分期。

那么糖尿病视网膜主要临床表现,第一就是黄斑水肿,黄斑水肿包括黄斑区弥漫性或局灶性血管渗漏,还有其渗出导致的像我们硬渗出软渗出出血,黄斑水肿是最重要的,内分泌科医生一定要重视,因为目前的眼底筛查,目前对诊断黄斑水肿还是有不足,黄斑水肿还需要眼科的专门的设备进行检查,像OCT,因为我们还不具备这个东西,只有到眼科才可以,所以说带黄斑有病变的时候,往往会出现视力的改变。我们在临床当中,如果发现患者有视力,一定建议他去眼科排除黄斑水肿,因为黄斑最少需要马上处理。第二进行性血管病变像包括微血管瘤、视网膜出血,还有血管畸形,还有新生血管的生成。

第三个就是出现了毛细血管的闭塞,中央静脉血栓,我们这也经常发现,荧光造影缺如。所以说他那边视网病变是现在公认的我们的糖尿病患者致盲的主要原因,而且缺乏有效的治疗手段。我们再谈谈分期,我们现在都采用02版的国际临床分期,那么根据病情严重程度,散瞳,眼底检查所见,我们看到第一,无显的视网膜病变这是一期,还有非增生性视网病变,要分轻中重,轻度,我们经常发现大多数患者只有微动脉瘤,这是一个轻的非增生病变,重度的是什么叫421,什么叫421?就说你只要这三下边三种情况出现,任何一个就可以诊断重度视网膜病变。

那么第一个,4个象限中所有象限均有20处视网膜内视网膜出血,或者是有两个以上象限有静脉串珠样改变,或者是有一个以上象限视网膜微血管异常,我们这三个有一个都可以有重度的非增殖期病变,那么增生型的视网病变有以下情况出现,任何一种都可以诊断,一个是新生血管形成,一个是玻璃体出血,一个视网膜前出血,有一任何一种都可以诊断增生视网病变。那么表现我们看一下这诊断糖尿病黄斑水肿的分级,糖尿病黄斑水肿也分无明显黄斑水肿,还有有明显黄斑水肿,有明显黄斑水肿主要指有明显的视网膜增厚和硬性渗出。那么它的轻中重度怎么区分?就看他的视网膜增厚和渗出离黄斑中心的远近,远距离的就是轻,稍微近一点的中度,涉及黄斑,因为涉及黄斑很容易导致患者失明,是重症了。

这个是以前的分期,1984的我们看它是六七分法,就一个是非增殖性视网膜病变,它主要以动脉瘤出血点为主。二是单纯性的出血,就我们说的硬性渗出,还有出血斑,三期就出现软渗出,出血斑,再有增生性,分4期5期6期,5期6期,它有眼底新生血管剥离出血是为4期,有新生血管和纤维素增值是5期,有牵拉,新生血管增殖并有视网膜脱离了,它叫6期,这是84年的分法。那么下面我们看看几个图片。

这张图片有两个图,左侧是一个正常的眼底,这是免散瞳眼底照相,我们科室就是这样的,非常清晰,这个是应该说非眼科的内科医生,或护士经过培训也能看。右侧的就是一个视网膜病变,我们看到这里头亮晶晶的,这么看就像是硬渗,那么还有一些出血点,还有些新生血管的增生,这就糖尿病视网膜,一看就非常清楚有问题。我们再看一下,这是个正常眼底,视盘就是最亮,这就是一个黄斑区黄斑具有合适,凡是有一定距离的黄斑,就是决定我们视力最重要的一个核心部位。我们很多的是视神经都在这里。

那么我看看非增值增生性视网膜病变,它的特点就是一是有的小的微血管瘤,我们看到这是一个小的微血管瘤,还有这是硬性渗出,非常亮,边界比较清楚的叫硬性渗出,主要是指脂蛋白。然后我们再看看这是小的出血点,上面是个免散瞳眼底照相,我们看看为什么说眼底照相荧光造影是金标准,我们看看免散瞳,我们也看到有出血点有病变,我们也看到有问题,但是我们看到荧光造影以后更清晰了,你看它软渗还有一些硬性渗出,还有一些出血,我们看到都非常清楚了,非常清晰了,所以说单纯散瞳以后,荧光造影以后得到图线图像的更进一步,增加了清晰度,提高了确诊率。那么我看重度的视网膜增殖,增生性视网膜病变,静脉串珠样改变,像粗大的这都是串珠样改变,有弯曲的区域了,这属于增生性中度的视网膜病变。两个以上象限有,像这个箭头指的方向,我们看到就是一个新生血管,新生血弯曲不规矩,它都是单层的内皮细胞形成的,所以说非常脆非常容易出血,这就为什么打激光要给它解决掉这个问题,因为它很危险,会影响我们的视力。

你看这已经出现了玻璃体出血,这是视网膜前出血。那么糖尿病视网膜病变的预防和治疗,糖尿病视网膜病变是可防可控,可避免致盲首位疾病,就是可以预防失明的,所以说早筛查早诊断早治疗是非常重要,是减少视力丧失的重要环节。那么具体怎么治疗,我简单讲就健康教育,患者有对糖尿病视网膜病变认识。

第二就是我们一个全身性的代谢紊乱的控制,在血糖的控制上,我们血压的控制,血脂调控,还有抗血小板的治疗抗凝治疗,因为糖尿病视网膜病变即使有出血,也不是阿司匹林应用的禁忌症,大家记住这样。第四针对视网膜病变本身的内科治疗,像我们改善微循环,像我们增加视网膜的血流量,还有中医中药的一些治疗。第5个就妊娠合并视网膜病变治疗,一妊娠会加速,所以说激光光凝术可用于治疗孕期重度的非增生性病变和增生性视网病变。

眼科治疗专科治疗,就是根据视网膜病变严重程度,眼科治疗主要是根据有没有新生血管的形成,是不是慎重选择激光治疗?如果和玻璃底其实说黄斑水肿的治疗它包括激光治疗,还有像我们用的抗血管内皮生长因子,只要像雷珠单抗原来很贵的,现在好像已经降价了,很便宜了。还有糖皮质激素治疗,黄斑水肿是眼科的专科治疗,看这个图像就是一个全视网膜光凝的一个图片,看着是造影,全视网膜光凝,这是一个手术过程。

这术后的体位我最后简单的总结一下,糖尿病视网膜病变的患病率很高,且危害严重,是我们现在人类三大致盲原因之一。目前糖尿病视网膜病的患病依然很高,我们的工作早筛,早防、早筛、早治的任务依然非常重要,所以说早筛早防是明确的,可以减少90%以上的糖尿病视网膜失明的风险。

今天用了这20多分钟时间,和大家一起分享了糖尿病视网膜病变的防治的一个专家共识,谢谢大家聆听。

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发表于: 2020-09-27 03:55:32 PM
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