鼻窦炎病史6年,反复咳喘20多年……看似常见病,为什么诊断如此困难?

我们先来看一个典型病例。这是一位29岁的男性,反复咳喘20多年,加重1年。自幼发现内脏转位,鼻炎鼻窦炎史6年。肺功能:FEV1 0.99L 23%,FEV1/FVC:41%,舒张试验阴性。胸部CT显示内脏转位,支气管扩张,初步诊断为Kartagener综合征

Kartagener综合征又称为内脏转位-鼻窦炎-支气管扩张综合征,主要以反复呼吸道化脓性感染、咯血为特征的支气管扩张症状及副鼻窦炎和右位心。

胸部CT

由于Kartagener综合征属于先天性常染色体隐性遗传疾病,具有家族遗传倾向,可同代或隔代发病,其父母多有近亲婚姻史。医生询问了病史后发现,病人已婚未育,父母非近亲,无家族类似患者。于是给他做了精液测定,他的精子活力很低。怀疑是原发性纤毛运动障碍(PCD),医生就给病人进行了基因检测,发现是CCDC40复合杂合突变。最终这个病人的诊断为怀疑是原发性纤毛运动障碍(PCD)

哪些症状需要怀疑PCD?

PCD的发生率为1:10.000-20.000。临床表现会出现反复呼吸道感染,特别是儿童期起病者,也会有鼻窦炎的症状,很少出现肝硬化,但会有胆道的问题出现。因为凡是有纤毛分布的区域,这些细胞如果出现异常,也会出现相应脏器的异常。PCD的症状与哮喘、免疫缺陷和囊性纤维化难鉴别。欧美国家使用了PICADAR评分表,下图所示表格中的评分越高,倾向于PCD的可能性越大。

需怀疑PCD——但是这些症状可以很轻微或者不出现:

•不能解释的新生儿呼吸窘迫

•早发的鼻充血

•鼻腔分泌物自新生儿期出现并持续终生

•慢性湿性咳嗽

•早发下呼吸道感染

•反复浆液性中耳炎

•内脏转位

•支气管扩张(半数儿童,几乎全部成人)

国内外的诊断方式有什么不同?

来源于2018年中国儿科共识

欧洲呼吸学会(ERS)在2017年发布了共识。根据这个共识,2018年中国儿科也发布了共识,基本上是仿照了欧洲呼吸学会的指南,但是这项共识目前在中国比较难以实现。nNO即鼻呼气一氧化氮测试,现在北京协和医院能做这项检测,但是此项检测受诸多因素影响,国际上目前也没有共识表明临界值在哪里,在中国有很大困难。

2018年美国胸科协会(ATS)发布了指南,这项指南比较符合中国的国情。当出现常见的临床表现,如呼吸道症状、常年咳嗽咳痰、鼻腔充血或者脏器转位等,这时如果考虑为PCD,如果没有条件进行nNO,可以直接进入基因测序。

指南中提到的nNO检测如上图所示,其实就是用一根细管,利用鼻塞式探头置于前鼻孔直接采集鼻呼出气。HSVA即高速录像显微镜,用来评估纤毛摆动频率和摆动形式,用于怀疑PCD患者的诊断检查的一部分。如果有做HSVA的条件能够确诊是最好的,我国目前有少部分医院可以进行HSVA检测,国内的诊断技术也在明显提高。但是在ATS指南上没有把HSVA作为一线诊断方案,因为受到很多技术条件的限制。

但是,PCD可能存在大量漏诊,平常见到的Kartagener综合征,鼻窦炎、内脏转位再加上支气管扩张很容易确定是PCD,由于有些病人没有内脏转位,对于这类病人而言,容易被漏诊。

基因测序是PCD的重要确诊手段,但实施存在一定困难

国内近些年对PCD的研究有非常大的进展。北京儿童医院所做的研究发现PCD最常见的突变是DNAH11,而北美报道PCD的最常见致病基因变异为DNAH5。

对于遗传方面来说,如果没有条件做HSVA,也没有条件做nNO,可以直接做基因测序,这是PCD的重要确诊手段,有超过30种基因可以覆盖>60%的PCD患者。

但目前在我国实施还存在一定困难:

1)费用昂贵

2)独生子女率高,家系获得困难,不易建立遗传家系识别和检测

3)二代测序不普及,直接测序耗时且阳性率低

4)PCD为多基因遗传病,我国商业化诊断试剂盒标准化不规范

5)不断发现新的突变,令现有的测序内容需要不断更新

目前,基因测序现有40余种基因异常,可以解释60-70%的病例,还有30%是基因阴性的,因为这是一种复杂的基因遗传病,不是单基因病,多数为常染色体隐性遗传,少数为X连锁或显性遗传,所以现在能检测到的还是比较困难的。

本文科普整理自:公众号「呼吸界」——「支气管扩张只是诊断的开始,而不是结束」,从这5个经典病例,看如何追溯支扩病因并针对性治疗

本文完

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排版:大奔

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发表于: 2020-11-07 04:00:33 PM
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